En una óptica con consultorio, cada consulta genera información valiosa: la graduación, los antecedentes, los síntomas, lo que se le recomendó al paciente. Esa información, ordenada y conservada, es el expediente clínico. Esta guía explica qué es, qué conviene registrar y cómo cuidarlo.
Esta guía es informativa y no sustituye la asesoría legal. Las normas cambian: consulta siempre la versión vigente y, si tienes dudas sobre tu caso, a tu colegio de optometristas o a un abogado.
Qué es el expediente clínico
En México, el expediente clínico está regulado por la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. La norma lo define como el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra en el establecimiento de salud donde se le atiende, y obliga a los prestadores de servicios de atención médica, públicos, sociales y privados, a integrarlo y conservarlo.
Para una óptica, el expediente cumple tres funciones:
- Clínica: permite comparar cómo cambia la vista del paciente de una consulta a otra.
- De respaldo: si hay una queja o una duda sobre un lente, demuestra qué se midió y qué se recomendó.
- De servicio: un paciente que regresa después de dos años no tiene que empezar de cero.
Qué información conviene registrar
La norma pide que todo expediente tenga datos generales y que las notas sean legibles, con fecha y con el nombre de quien las elabora. Adaptado a una consulta de optometría, lo recomendable es registrar:
Datos del paciente
- Nombre completo, fecha de nacimiento y sexo.
- Teléfono y domicilio.
- Ocupación y pasatiempos: ayudan a elegir el lente adecuado.
- Si es menor de edad, el nombre de su tutor.
- Un número de expediente único.
En cada consulta
- Fecha y hora, y el nombre del optometrista, con su cédula profesional si la tiene.
- Motivo de la visita, en palabras del paciente.
- Antecedentes: familiares (diabetes, glaucoma, catarata), personales (hipertensión, cirugías, medicamentos) y oculares.
- Síntomas: ardor, ojo seco, dolores de cabeza, visión borrosa de cerca o de lejos.
- Somatometría, si la tomas: presión arterial, glucosa, peso y talla.
- Mediciones por ojo: lensometría de los lentes que trae, autorrefracción, refracción y la graduación final (esfera, cilindro, eje, adición y agudeza visual).
- Recomendación: tipo de lente, material, tratamiento y observaciones.
Lo que no se debe hacer
- Borrar o tachar una consulta. Si algo se capturó mal, se anula o se corrige dejando constancia de qué cambió, cuándo y por qué.
- Reutilizar el expediente de otro paciente o compartir el mismo número.
- Dejar notas sin fecha o sin quién las hizo.
Cuánto tiempo hay que conservarlo
La NOM-004 establece que el expediente debe conservarse por un mínimo de cinco años, contados a partir de la fecha del último acto de atención.
En la práctica, eso significa que el expediente de un paciente que viene cada año nunca se puede tirar: cada consulta reinicia el plazo. Por eso conviene no depurar archivos “por antigüedad” sin revisar la última atención de cada uno.
¿Puede ser electrónico?
Sí. La NOM-004 permite integrar el expediente en medios electrónicos. Existe además la NOM-024-SSA3-2012, que establece requisitos técnicos para los sistemas de información de registro electrónico para la salud.
Lo importante, sea en papel o en un sistema, es que la información sea:
- Completa y legible: un sistema resuelve la letra ilegible, que es uno de los problemas más comunes del papel.
- Íntegra: que no se pueda alterar sin dejar rastro.
- Disponible: que la encuentres cuando el paciente regresa, aunque hayan pasado años.
- Respaldada: un archivo en papel se pierde con una inundación; uno electrónico, si no tiene respaldos, con una computadora descompuesta.
Los datos de salud son datos sensibles
La graduación, los antecedentes y los diagnósticos de tus pacientes son datos personales sensibles. La ley de protección de datos personales pide, entre otras cosas:
- Un aviso de privacidad que explique para qué usas sus datos.
- El consentimiento expreso del paciente para tratar sus datos de salud, por ejemplo, con su firma.
- Medidas de seguridad para protegerlos: que solo los vea quien los necesita.
- Confidencialidad: el expediente no se comparte con terceros sin autorización del paciente, salvo los casos que la ley prevé.
El paciente, además, tiene derecho a solicitar un resumen de su información.
Del papel a lo digital, sin parar la óptica
Si hoy tienes años de expedientes en papel, no necesitas pasarlos todos de golpe:
- Empieza con los pacientes nuevos: cada uno se registra ya en formato digital.
- Captura a los que regresan: cuando un paciente con expediente en papel vuelve, registra sus datos y anota el número de su expediente en papel, para poder consultarlo si hace falta.
- Captura sus consultas anteriores más relevantes, con su fecha original, para tener su historial de graduaciones.
- Conserva el papel el tiempo que marca la norma, aunque ya esté capturado.
En unos meses, la mayoría de tus pacientes activos estarán en el sistema sin haber dedicado días completos a capturar.
Cómo te ayuda DDioptic
DDioptic está pensado para llevar el expediente de una óptica:
- Cada consulta registra fecha, optometrista, antecedentes, síntomas, somatometría y las mediciones por ojo, de la lensometría al Rx final.
- Las consultas no se borran: se anulan con su motivo y quedan en el historial.
- Registra el consentimiento del aviso de privacidad de cada paciente, con su fecha y versión, y te deja imprimir el aviso para firma.
- Una bitácora guarda quién consultó o modificó cada expediente.
- Cada óptica tiene su información aislada, con respaldos cifrados diarios.
- Puedes buscar a un paciente por el folio de su expediente en papel.
La responsabilidad de integrar y conservar el expediente sigue siendo de la óptica; un buen sistema hace que cumplirla sea mucho más sencillo.